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4° RADUNO CIESSE MOTORSPORT |
| Dati Partecipanti |
| CONDUTTORE COGNOME NOME INDIRIZZO CITTA' ... TELEFONO ... FAX MOBILE . E-MAIL . PASSEGGERO COGNOME NOME |
| Dati Vettura |
VETTURA PORSCHE TIPO .. CILINDRATA . ANNO .. TARGA COLORE .. |
| PARTECIPERO'............... Week-end completo [ ] - solo sabato 12/3 [ ] - solo domenica 13/3 [ ] |
| CENA VENERDI' SERA ...............................
SI' [ ] - NO [ ] Eventuale HOTEL PRENOTATO .................. ATILUS [ ] ........... MAESTRALE [ ] |
| Ciascun iscritto partecipa a suo rischio
e pericolo. Per il fatto stesso della sua iscrizione
ciascun partecipante dichiara di ritenere sollevato l'organizzatore, che ha agito solo come organo di segreteria, da ogni responsabilitΰ o danno occorso durante la manifestazione, causati a lui stesso o a terzi. I suggerimenti relativi al percorso, che saranno forniti nel road-book, devono essere considerati puramente indicativi, sia per quanto riguarda i tempi che il percorso stesso. Firma del conduttore ......................................................... |
| N.B. La presente scheda d'iscrizione deve essere
compilata ed inviata via fax al numero 0522-43.84.30 unitamente alla copia del bonifico bancario entro il 6marzo 2005. |
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