I° RADUNO DEI LAGHI - 13 APRILE 2003
Dati Partecipanti
CONDUTTORE

NOME........................................................ COGNOME................................................................

INDIRIZZO........................................................ CITTA'...............................................................

TELEFONO........................................................  FAX...............................................................

NICKNAME................................................................................................................................

MOBILE............................................................. E-MAIL.............................................................

NAVIGATORE

COGNOME........................................................ NOME................................................................

ALTRI PASSEGGERI  (specificare se sotto i 12 anni)

.......................................................................................................................................................
Dati Vettura

VETTURA PORSCHE TIPO.......................................... CILINDRATA.....................................................

ANNO.............................................................................. TARGA................................................................

COLORE..........................................................................
Si prega di allegare contabile di bonifico per importo pari a
  • € 55 -- per il conducente
  • € 45 -- per ogni passeggero (gratis per i ragazzi al di sotto dei 12 anni)
    effettuato a favore di:

    "911 FOREVER" C/C 13800/66
    BANCA INTESA BCI ABI 3069 CAB 50110

    Ai sensi della L. 675/96, tutti i dati forniti verranno utilizzati dagli organizzatori in maniera riservata; verranno riportati sulla documentazione di pubblico dominio, sia in cartaceo sia sul Web, esclusivamente il nickname e il modello della vettura, connessi al n. di partecipazione assegnato dagli organizzatori e al risultato di classifica.
    Con la sottoscrizione del modulo di adesione il conduttore dichiara per sé e per i suoi passeggeri di accettare integralmente il regolamento di manifestazione.



    • DATA............................ FIRMA...............................................
     

    N.B. La presente scheda d'iscrizione deve essere compilata ed inviata via fax al numero
    02-37.02.81.78
    unitamente alla copia del bonifico bancario entro il 9 aprile 2003.