MOTORPROJECT EVENTI MOTORISTICI Via S. Lorenzo 14 Castiglione dei Pepoli (Bo) TEL. 0534/92680 Fax. 0534/803196

"PORSCHE IN KART" Castiglione dei Pepoli 20/07/2002

Modulo d'iscrizione

CONDUTTORE COGNOME ....................................... NOME .................... .................... INDIRIZZO ....................................... CITTA' ... CAP .................... TELEFONO ... .............. ......................... FAX ............ ............................ PASSEGGERO | SI | - - | NO | COGNOME ....................................... NOME........................... .....................

Dati Vettura

VETTURA PORSCHE TIPO .................... ..................... CILINDRATA .......................... ANNO .................

Barrare l'eventuale partecipazione (facoltativa) al giro della domenica: | SI | - - | NO |

N.B. La presente scheda d'iscrizione deve essere compilata ed inviata via fax al numero 0534 - 803196 unitamente alla copia del bonifico bancario entro il 18 Luglio 2002. _______________________ Per favore scrivere con penna nera, in stampatello e con caratteri ben marcati per agevolare la leggibilitΰ del fax.